Huoltaja 1964

Huoltaja 15–16/1964


Sosiaaliset tekijät mielisairaaloiden paikkapulan syynä

M. Viukari

Maassamme on viime sotien jälkeen suoritettu suuria mielisairaaloiden laajennuksia ja rakennettu lukuisia uusia B-mielisairaaloita. Kunnalliskodeissa olevat mielisairaat siirrettiin B-mielisairaaloihin ja alan viranomaiset olivat tyytyväisiä ja entisten kroonisten potilaiden paranemisestakin näytti olevan toiveita.

Pitäisi kuitenkin olla selvää, ettei paraneminen riipu siitä, miten kalliiden seinien sisäpuolella potilaita pidetään, vaan ensi kädessä sairauden laadusta. Meillä siirrettiin B-sairaaloihin runsaasti hoidollisesti toivottomia syvästi vajaamielisiä, vanhuudenmielisairaita tai monivammaisia psyykkisiä invalideja, jotka sitovat hoitopaikan loppuiäkseen. Niinpä viime aikoina onkin taas huomattu vanhainkoteihin kertyvän runsaasti mielisairaita, koska mielisairaalat ovat täynnä.

Varsinaisiin keskusmielisairaaloihin kohdistuu yhä lisääntyvä paine, koska niiden potilasvaihtoluvut osoittavat nousua vuosi vuodelta. Uusien potilaiden saamiseksi sairaalaan on sairaita lähetettävä kotiin yhä vain lyhyempien hoitoaikojen jälkeen. Tässä piilee tietenkin vaara, että hoito jää liian vähäiseksi ja puutteelliseksi, vaikka avohoitojärjestelmä toimisi tyydyttävästi. Sen suhteen on maassamme kuitenkin paljon toivomisen varaa.

Olen jatkuvasti käytännössä todennut tapauksia, joissa potilaan jälkihoito sairaalasta päästyä on epäonnistunut, koska potilaalla ei ole ollut varaa ostaa edes määrättyjä lääkkeitä. Kun maassamme elintaso ja muut olosuhteet ovat viime vuosina silminnähtävästi parantuneet, näyttää mielisairaanhoitopaikkojen tarve siis vain lisääntyneen, vaikka muissa maissa ja erityisesti Englannissa kehitys on ollut päinvastainen. Koska meillä hoitomenetelmät ovat suurin piirtein samat, on syytä nykyiseen tilanteeseemme haettava avohoidon kannalta epäedullisista sosiaalisista tekijöistä.

Mistä voidaan päätellä, että nykyään sosiaaliset tekijät yms. vaikuttavat mielisairaaloiden paikkatilanteeseen?

Sekä Etelä- että Pohjois-Suomessa on potilaspaikkatilanteessa havaittavissa selvää vuodenaikavaihtelua. Talvisin sairaala on ylikuormitettu, kesäisin on paljonkin vapaita paikkoja. Syynä ei kuitenkaan ole suoranaisesti lämpötila, sillä mielisairaus ei parane, vaikka huoneiston lämpötilaa kuinka nostettaisiin.

Tämän ilmiön aiheuttavat lähinnä paremmat työmahdollisuudet kesäaikaan, jolloin työllisyystilanne on parhaimmillaan, miellyttävämmät olosuhteet ulkona olemiseen ja mahdollisuus asua kunnoltaan ja lämmitykseltään heikoissakin asunnoissa.

Mielisairaaloihin pyrkivien potilaiden määrässä heijastuvat yleensäkin tilanne ja olosuhteet työmarkkinoilla. Kun työvoimasta on puutetta, pääsevät psyykkisesti jonkin verran sairaat ja lievästi vajaamieliset työhön. Kun tulee työttömyyttä, nämä yksilöt joutuvat ensimmäisinä työttömiksi, ulkonaiset vaikeudet pahentavat heidän psyykkisiä oireitaan, jolloin he joutuvat usein mielisairaalaan.

Syksyllä monet entiset potilaat pyrkivät uudestaan sairaalaan selittäen töiden loppuneen äskettäin, joten oli tultava sairaalaan. Nykyään on mielisairaala taloudellisesti edullisin hoitola eikä avohoidossa ole yleensä läheskään samoja taloudellisia etuja saatavissa.

Monet alkoholistit ja psykopaatit ovat oppineet pyrkimään mielisairaaloihin päivystysaikaan, koska silloin on helpointa päästä potilaaksi. Kun niiden poliklinikat ja huoltotoimistot ovat maksuttomia, kannattaa niissä käydä koettamassa onneaan.

B-mielisairaaloiden vähäinen potilasvaihto ja niissä oleskelusta saadut tulot

On jo vuosia huomattu useissa suurissa B-mielisairaaloissa potilasvaihdon olevan erittäin pieni, esimerkiksi noin 300-paikkaisessa laitoksessa vuodessa vain 45 potilasta, joista 25 on poistettu kuolleena ja suurin osa lopuista on vaihtoja A-sairaalaan tai kunnalliskoteihin.

Poistettujen potilaiden tilalle yleensä siirretään A-sairaalasta kroonisia potilaita. B-sairaaloiden krooniset potilaat ovat poikkeuksetta niin vaikeita ja monivammaisia psyykkisiä invalideja, ettei heidän paranemisestaan ole juuri toiveita eivätkä he tule itsenäisesti toimeen sairaalan ulkopuolella.

Jos potilaalla ei ole omaisia, pitäisi olla sairaskoteja, jonne heitä voitaisiin siirtää B-sairaalasta. Kun potilaalla on omaisia, miksi he eivät ota B-sairaalasta rauhalliseksi ja sopeutuvaksi hoidettua potilasta luokseen? Syitä on runsaasti.

Vaikka kansaneläkelaitos maksaa nykyään myös apu- ja hoitolisiä, eivät ne sittenkään tahdo riittää kansaneläkkeen kanssa edes jokapäiväisiin elantokustannuksiin. Potilaan tai hänen omaistensa saama 60–70 mk:n veroton tulo kansaneläkkeen ja B-mielisairaalan hoitomaksun erotuksena kuukaudessa lakkaa, jos potilas lähtee B-sairaalasta kotihoitoon.

B-mielisairaalassa potilaat siis ”ansaitsevat”, mihin seikkaan olen kiinnittänyt huomiota jo syksyllä 1963 Duodecim-lehteen laatimassani kirjoituksessa. Tämän vuoksi omaiset vastustavat työkyvyttömän potilaan kotiuttamista, vaikkei hän olisikaan mitenkään huollettava.

Käytännöllisesti katsoen kaikilla kroonisilla B-sairaaloiden potilailla on kansaneläke. Niinpä Lahden B-sairaalan ylilääkäri A. Anttila mainitsi esitelmässään maaliskuussa 1964, että hänen sairaalassaan on hoidossa erään henkilön kaksi omaista, joiden kansaneläkkeistä kuluu hoitomaksuun noin puolet. Siten tälle henkilölle koituu verotonta tuloa kuukaudessa noin 120 mk. Hän vastustaa jyrkästi näiden omaistensa siirtämistä kotihoitoon, koska hän ei ainoastaan menettäisi mainittua tulolähdettään, vaan nämä omaiset aiheuttaisivat kotihoidossa hänelle suoranaisia kustannuksia kaiken vaivannäön lisäksi.

On varmaa, että monien muidenkin potilaiden omaiset osaavat laskea ja hyötyä näistä verotuksenluonteisesti kerätyistä varoista maksetuista ”tukipalkkioista”. Syy tähän tilanteeseen on siinä, että B mielisairaaloiden hoitomaksut vahvistaa sisäasiainministeriö, ja viimeksi tämä on tehty v. 1956, vaikka sen jälkeen inflaatio on muuttanut 2 mk:n hoitopäivämaksun merkityksettömän pieneksi.

Pitämällä mielisairaaloiden hoitomaksu alhaisena on pyritty edistämään hoidon saantia, mutta valitettavasti käytännössä tilanne on kääntynyt päinvastaiseksi, sillä ainakin osa kotihoitoon sopivista potilaista asuu sairaaloissa taloudellisten intressien vuoksi eivätkä hoidon tarpeessa olevat tällöin pääse sinne.

Voidaan suorastaan otaksua, että tällaisen taloudellisen edun menettäminen olisi monesti niin suuri frustraatio, että mielisairaus varmasti pahenee, jos potilas pakolla siirretään sairaalasta kotiin. Lisäksi on mieletöntä lähettää potilas sairaalasta kotiin, jos omaiset ovat kielteisellä kannalla, koska sellaisessa ympäristössä, joka aikaisemmin ehkä suotuisampanakin on aiheuttanut potilaan sairastumisen, potilas varmasti sairastuu entistä vakavammin ja sairaalassa hänen terveeksi kuntouttamiseensa uhrattu hoito ja aika menevät hukkaan.

Lisäksi esimerkiksi Kainuussa voi olla ainakin joskus mukavuuksin varustetun B-mielisairaalan, siellä annetun hyvän hoidon, ravinnon yms. sekä karun kotiympäristön välinen ero niin jyrkkä, että otaksuisi potilaalle jo ajatuksenkin kotiin joutumisesta aiheuttavan psyykkisiä häiriöitä. Toisinaan olisi ensin suoritettava melkoinen saneeraus kotioloissa, jotta potilaan sairaalasta poistaminen ei olisi kuin bumerangin heittelyä.

Maksuton hoito kroonisille mielisairaille on oikeutettu kohtuullinen vaatimus, mutta nykyiset ”palkkiot” sairaaloissa olemisesta olisi kiireellisesti poistettava, koska ne lisäksi ovat epäoikeudenmukaisia, kun esimerkiksi kunnalliskodissa sekava vanhus ei saa vastaavanlaista etua, koska siellä hoitomaksu on paljon suurempi. Vielä epäedullisemmaksi tulee omaisille hoitaa tällaista potilasta kotona.

Helpoin tapa korjata nykyistä nurinkurista tilannetta on nostaa hoitopäivämaksu ainakin niin suureksi, että nykyään kansaneläkkeestä yli jäävä ”tukipalkkio” häviää, ts. hoito tulee krooniselle potilaalle maksuttomaksi. Jotta ei turhaa potilaspainetta olisi ”halvimpaan täysihoitolaan”, pitäisi kansaneläkkeen korvaaman määrän lisäksi jäädä vielä jotain suoritettavaksi jostain paikallisten viranomaisten hoitamasta kassasta tai joskus potilaan omista varoista.

Jos paikalliset viranomaiset joutuisivat järjestämään potilaan hoitokustannukset, olisi se omiaan vähentämään väärinkäytöksiä sekä edistämään potilaiden sijoittamista koti- tms. hoitoon.

Hattelmalan sairaalassa kiinnitti aikoinaan huomiotani se, että kun sairaalalle alettiin periä kunnilta ylimääräisellä paikalla olevista potilaista huomattavan korkeaa lisämaksua, sairaalassa alkoi olla vapaita hoitopaikkoja runsaasti, koska paikalliset viranomaiset hankkivat innokkaasti taloudellisesti edullisempia sijoituspaikkoja kuntansa potilaille. Kun tuo lisämaksu alennettiin, palautui tilanne ennalleen ja paikallisten viranomaisten halu mielisairaiden sijoittamiseksi laitoksen ulkopuolelle taantui.

Kun olin puoli vuotta Hampurin yliopistoklinikassa, herätti huomiotani se, että sairaalan perimä hoitomaksu oli varsin suuri, tavallisesti 23 Saksan markkaa hoitopäivältä, siis noin kolminkertainen meidän yleissairaaloittemme maksuihin verraten.

Sairaskassa maksaa tämän maksun, mikäli kassan lääkäri katsoo potilaan olevan sairaalahoidon tarpeessa. Sairaalan lääkäri ei voi siis ottaa potilasta hoitoon sairaskassan kustannuksella ilman kassan oman lääkärin myötävaikutusta hätätapauksia lukuunottamatta.

Kassan lääkäri tuntee hyvin potilaansa, tietää esimerkiksi mitä tutkimuksia potilaalle on aikaisemmin tehty ja voi estää, ettei potilas turhaan kassan kustannuksella teetä itsestään samoja tutkimuksia eri sairaaloissa. Lisäksi riittävän korkea hoitopäivämaksu takaa, ettei sairaalahoitoon turvauduta kevytmielisesti aivan vähäpätöisten syiden vuoksi.

Suppeammassa piirissä on aina muutenkin paremmat mahdollisuudet väärinkäytöksiä estävään kontrolliin, kuten myös meillä teollisuuslaitosten pienehköjen sairaskassojen suhteen on todettu. Sairaalahoidon subventioiden maksaminen paikallisten viranomaisten kautta potilaiden hoitomaksuihin liittyvänä saattaisi lisätä myös tasapuolisuutta valtionavun jaossa maamme köyhimpien seutujen väestön eduksi.

Meillä valtio on alkanut pakoilla lakisääteisiä menojaan mielisairaaloiden ylläpidossa mm. osallistumalla hoitohenkilökunnan palkkausmenoihin vain tiettyyn rajaan asti, jonka yläpuolelle palkat jo yleisesti ovat kiivenneet. On selvää, että erikoisesti köyhille kunnille tämä on varsin tuhoisaa.

Hoitotasoltaan samanlaisten mielisairaaloiden kustannuksissa hoitopäivää kohti on huomattavia eroja. Olisi siten ilmeisesti edullisempaa maksaa valtionapua enintään näiden sairaaloiden hoitopäiväkustannusten keskiarvoon asti, koska se kannustaisi paikallisia sairaaloita mahdollisimman taloudelliseen ja edulliseen toimintaan.

Taloudellisten etujen tavoittelu psyykkisen sairauden avulla

Opiskeluaikanani prof. Martti Kaila puhui, miten yhteiskunnallisen kehityksen ja sosiaalisen turvallisuuden lisääntymisen myötä on psyykkisillekin sairauksille tullut taloudellista arvoa. Toimiessani mielisairaalahuoltotoimiston lääkärinä olen huomannut hänen lausuntonsa paikkansapitävyyden, sillä useimpien potilaiden todistuspyyntöjen motiivina ovat taloudellisten ja siihen verrattavien etujen tavoittelu.

Psyykkisten häiriöiden, aivosairauksien, -vammojen yms. perusteella voi saada mm. erityislapsilisää, kansaneläkettä, sen hoito- tai avuttomuuslisää, tapaturmakorvauksia, maksullisia sairauslomia, päivärahaa henkivakuutusyhtiöiltä sairausvakuutuksista ja tulevaisuudessa yleisestä sairausvakuutuksesta.

Sairaudella ansaitsemisen helppous houkuttelee tietenkin myös väärinkäytöksiin. Niitä voi olla monenasteisia ja ”halvimman täysihoitolan politiikka” mielisairaanhoitolaitosten hoitopäivämaksuissa on omiaan toimimaan lisähoukuttimena. Tiedän useita tapauksia, joissa potilas on tullut sairaalaan varmistaakseen kansaneläkkeen saannin.

Mielisairaalassa eläminen tulee kaikkein halvimmaksi, koska päivämaksulla ei muualla saa edes yhtä kunnon ateriaa. Monta kertaa potilas on pannut vireille kansaneläkehakemuksensa juuri sairaalaan lähtiessään, jolloin Kansaneläkelaitos korvaa lääkärintodistuspalkkionkin.

Potilas ei sairaalassa usein puhu mitään kansaneläketoiveistaan, hoitava lääkäri joutuu vain monesti ihmettelemään hoitomenetelmien tehottomuutta hänen tapauksessaan, mutta lopulta ilmeinen syy siihen selviää lääkärinlausuntopyynnön saapuessa kuukausien kuluttua Kansaneläkelaitokselta.

Koko maailmassahan on havaittu, että vakuutettujen ja mahdollista korvausta saavien potilaiden vammat ja sairaudet paranevat selvästi hitaammin ja huonommin kuin niiden, joille ei sairaudesta koidu mitään etua.

On varsinaisia väärinkäytöstapauksia, joista pari tyypillistä todellisuuspohjaista esimerkkiä:

– Potilas on aikaisemmin ollut pääkaupunkilaisen erikoissairaalan poliklinikalla kaatumatautikohtaustensa vuoksi. Myöhemmin hän salattuaan kohtauksensa (mikä valitettavasti on useimmiten välttämätöntä työpaikan saamiseksi) on työssä pudonnut ja satuttanut jonkinverran päätään. Putoaminen on ilmeisesti johtunut potilaan saamasta lievästä kohtauksesta, mutta se otaksutaan työtapaturmaksi.

Potilaalla myöhemmin esiintyneiden kaatumatautikohtausten oletetaan johtuvan tuosta vähäpätöisestä pään satuttamisesta. Korvausasiaa varten potilas joutuu tutkittavaksi samaan sairaalaan, jonka poliklinikalla oli aikaisemmin hoidettavana. Sen hän onnistui täysin salaamaan ja sai sitten useita vuosia korvausta työtapaturman aiheuttamasta kaatumataudista.

Myöhemmin tapaus kuitenkin tuli ilmi, kun potilas joutui tutkittavaksi toiseen sairaalaan.

– Jännitystä, unettomuutta ja hermostuneisuutta valittava potilas pääsee hoitoon keskusmielisairaalaan viihtyisälle avo-osastolle, jossa hän viettää aikaansa mukavasti lueskellen, katsellen televisiota ja ulkoillen mielensä mukaan ympäristössä. Hän ei kuitenkaan maita olla kehuskelematta potilastovereilleen teeskentelevänsä sairautta, koska saa työnantajaltaan sairausajalta palkkaa ja vakuutuksestaan huomattavan päivärahan, joten hän sairaalassa ansaitsee paremmin kuin varsinaisessa työssään.

Vakuutuksen sairauskorvauksesta kuluu näet vain pieni osa, 2 1/2 mk päivässä korvauksena ”täysihoidosta” sairaalassa. Kateelliset potilastoverit kertovat tästä lääkärille ja potilas poistetaan sairaalasta.

Selvää tietenkin on, että tällaiset tapaukset lisäävät mielisairaaloiden paikkapulaa ja vaikeuttavat niissä toimivien lääkäreiden työtä.

Mielisairaiden työhön sijoittaminen

Viime vuosina on paljon puhuttu suojatuista työpaikoista, jollaisia on mm. Englannissa ja Hollannissa mielisairaita varten. Kiistämättä meilläkin olisi tällaisesta järjestelmästä hyötyä ja ainakin jonkin verran mielisairaalapaikkoja vapautuisi nykyisestä asuntolatehtävästään hoidollisiin tarkoituksiin, jos esimerkiksi valtion (ennenkaikkea TVH:n) työmaille olisi ensisijaisesti otettava tietty määrä psykiatrisessa hoidossa olevia potilaita.

Myös sopivalla ammattikoulutuksella hoitoaikana ja sen jälkeen voitaisiin epäilemättä auttaa monia potilaita ammattitaidottomuudesta johtuvien työnsaanti- ja toimeentulovaikeuksien takia joutumasta palaamaan toivottomina ja vastoinkäymisten murtamina takaisin mielisairaalaan.